انجام معاینات پزشکی متقاضیان بیمه با ماهیت اختیاری (غیراجباری)

الزام انجام معاینات پزشکی اولیه برای متقاضیان بیمه‌های اختیاری در مراکز ملکی تأمین اجتماعی

موضوع انجام معاینات پزشکی
متقاضیان بیمه با ماهیت اختیاری غیر اجباری
اداره کل تأمین اجتماعی استان............... مدیریت درمان تامین اجتماعی استان.........
در اجرای بند ۲ یک هزار و سیصد و پنجمین و بند ۱۹ یک هزار و سیصد و بیست و ششمین جلسه هیات مدیره محترم سازمان مورخ ۹۱٫۶٫۲۱ و ۹۱٫۸٫۱ به منظور صیانت از حقوق بیمه شدگان و همچنین ارائه تعهدات قانونی مطلوبتر توجه واحدهای تابعه را به رعایت دقیق نکات ذیل جلب می نماید
واحدهای امور فنی بیمه شدگان شعب مکلفند کلیه متقاضیان بیمه های خاص که ماهیت بیمه آنان جنبه اختیاری دارد را جهت انجام معاینات پزشکی اولیه مطابق فرم پیوست شماره ۱ به کمیسیون پزشکی مستقر در مراکز ملکی سازمان معرفی نمایند. مدیریت درمان استانها می بایست با هماهنگی مدیران کل تأمین اجتماعی استان محدوده هر شعبه را مشخص و آدرس مراکز درمانی محل انجام معاینات را در اختیار شعب ذیربط قرار دهند.
-۲- کمیسیون های پزشکی می بایست ضمن توجه به آخرین روز مهلت انجام معاینه مندرج در فرم فوق الذکر با احراز هویت متقاضی از طریق رویت شناسنامه ، کارت ملی و اخذ امضاء و اثر انگشت برابر فرم پیوست شماره ۲ وضعیت جسمی و روحی وی را با توجه به تعهد اخذ شده به هزینه شخصی مورد معاینه قرارداده و پس از انجام و بررسی نتایج آزمایشات و یافته های کلینیکی و پاراکلینیکی و بر اساس جدول تعیین میزان نقص عضو و از کار افتادگی مصوب شورایعالی تأمین اجتماعی اقدام به صدور رأی در خصوص وضعیت جسمی و روحی متقاضی نموده و در نهایت رأی صادره را با الصاق یک قطعه عکس به فرم مذکور به شعبه معرفی کننده ارسال نمایند.
تبصره : چنانچه کمیسیون مزبور با توجه به شواهد و قرائن، علائم و یافته های پزشکی ، اظهار نظر سایر پزشکان متخصص را ضروری تشخیص دهد ، میتواند متقاضی را به کمیسیون پزشکی بدوی ارجاع نماید. بدیهی است نتیجه معاینات راسا توسط مرجع مربوطه طبق فرم شماره ۲ به شعبه تامین اجتماعی ذیربط ارسال خواهد شد.
واحدهای اجرائی موظفند نتیجه معاینات اولیه را به عنوان مستند تشخیص وضعیت جسمی و روحی بیمه شده در تاریخ شروع بیمه پردازی بدوا ثبت دفتر نموده و بعد از درج شماره و تاریخ در پرونده فنی وی بایگانی تا در زمان نیاز به عنوان مستند مبنای بررسی و تعیین میزان از کار افتادگی اولیه، شروع بیماری و نوع آن که منجر به از کار افتادگی کلی گردیده است. مورد استفاده قرار گیرد.
از تاریخ وصول این دستور اداری فرمهای پیوست شماره ۱ و ۲ می بایست به صورت مشترک برای کلیه متقاضیان موصوف ) افرادی که بیمه آنان ماهیت اختیاری دارد ( مورد استفاده قرار گیرد و معاینات افراد تحت تکفل کما فی السابق بر اساس ضوابط و مقررات مربوطه انجام شود.
ه مدیریت درمان استانها موظفند به منظور تحقق هدف ارتقاء کیفی انجام معاینات و همچنین تسهیل در روند رسیدگی و افزایش رضایتمندی و اعتماد سازی مخاطبین و صیانت از منابع سازمان حسب صلاحدید نسبت به تشکیل کمیسیون های
جمهوری اسلامی ایران
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
پزشکی موارد خاص بیمه ای در مراکز درمانی ملکی دارای پزشکان متخصص مورد نیاز با رعایت ترکیب ذیل اقدام لازم را معمول نمایند.
الف) یک نفر پزشک مجرب و آگاه به امور کمیسیونهای پزشکی به عنوان رئیس کمیسیون با پیشنهاد مدیر درمان استان و ابلاغ معاونت درمان ..
ب) یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به عنوان عضو متخصص به پیشنهاد رئیس و کارشناس ارشد کمیسیونهای پزشکی و طب کار و ابلاغ مدیر درمان استان
(ج) یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو متخصص به پیشنهاد رئیس و کارشناس ارشد کمیسیونهای پزشکی و طب کار و با ابلاغ مدیر درمان استان.
د یک نفر نماینده سازمان که طبق ضوابط جاری انتخاب میگردد ) با پیشنهاد مدیر کل تامین اجتماعی استان ، تائید اداره کل امور فنی بیمه شدگان و ابلاغ معاونت درمان )
ه یک نفر کارمند سازمان آگاه به امور کمیسیونهای پزشکی جهت انجام هماهنگی های لازم و تهیه و تنظیم و تایپ صورتجلسات بعنوان دبیر با ابلاغ رئیس مرکز درمانی محل تشکیل کمیسیون پزشکی
تبصره مدت اعتبار احکام نامبردگان به مدت ۲ سال تعیین می گردد.
به منظور تسهیل در روند انجام معاینات متقاضیان موارد خاص بیمه ای مدیریت درمان استان میتواند با اتخاذ تدابیر لازم و در هنگام تعیین نوبت مراجعه متقاضی ترتیبات لازم جهت انجام آزمایشات و ..... را با هزینه شخصی فراهم آورد تا متقاضیان مزبور پس از انجام و اخذ نتایج آزمایشات و ..... به کمیسیون پزشکی مستقر در مراکز درمانی ملکی جهت بررسی و انجام معاینات دقیق پزشکی مراجعه نمایند. ضمنا ضروری است آزمایشات کلینیکی و پاراکلینیکی و سایر اقدامات تکمیلی برابر لیست پیوست انجام و نتایج معاینات متقاضیان مزبور هر سه ماه یکبار جهت بررسی به اداره کل درمان مستقیم ارسال گردد.
به شرکت کنندگان در کمیسیونهای پزشکی موارد خاص بیمه ای حق الزحمه ای برابر حق الزحمه کمیسیونهای پزشکی بدوی (پزشک مشاور دبیر و به ازای معاینه ۱۰ متقاضی در ساعت و صدور رأی و تا سقف یک جلسه ۳ ساعته در روز با رعایت سایر مقررات جاری از محل اعتبارات مربوطه قابل پرداخت می باشد.
مسئول حسن اجرای این دستور اداری مدیران کل بیمه ای و مدیریت درمان استانها ، معاونین مربوطه رؤسا و کارشناسان ارشد امور فنی بیمه شدگان ادارات کل رؤسا و کارشناسان ارشد کمیسیونهای پزشکی و طب کار و همچنین رؤسا، معاونین و مسئولین واحدهای ذیربط در شعب و مراکز درمانی مربوطه و شرکت مشاور مدیریت و خدمات ماشینی تأمین خواهند بود.
تهران : خیابان آزادی، پلاک ۱۳۲۵ کد پستی: ۱۴۵۷۶۶۵۵۶۵ تلفن : ۶۲۵۰۱