معاینات پزشکی متقاضیان بیمه با ماهیت اختیاری ( غیراجباری )

شماره: ۳۰۱۰/۹۲/۸۰۷۴
تاریخ: ۱۳۹۲/۱۰/۱۹
مدیریت درمان استان....
اداره کل تامین اجتماعی استان.......
موضوع: معاینات پزشکی متقاضیان بیمه با ماهیت اختیاری ( غیر اجباری )
با عرض سلام و احترام
احتراما پیرو بخشنامه مشترک شماره ۱۰۰۰٫۹۲٫۲۴۱۳ مورخ ۹۲٫۳٫۲۰ و دستور اداری شماره ۵۰۱۰٫۹۳٫۱۵۸۶ مورخ ۹۲٫۵٫۵ در خصوص انجام معاینات پزشکی بیمه با ماهیت اختیاری (غیر اجباری) و با عنایت به برخی مشکلات و چالشهای اجرائی بخشنامه مذکور من جمله محدودیتهای موجود در تامین پزشک متخصص بویژه جراح عمومی ( اعم از کمبود متخصص و یا عدم تمایل به همکاری در حوزه کمیسیون ) ، کمبود نیروی انسانی (دبیر) جهت پذیرش ، نوبت دهی ، هماهنگی تشکیل جلسات کمیسیون و انجام مکاتبات اداری مربوطه و ارسال آراء صادره به مبادی ذیربط و..... محدودیت های موجود در انجام ادیومتری و اسپیرومتری و یا فقدان خدمات پاراکلینیکی مزبور در برخی از شهرها و مراکز مورد بحث، عدم امکان اجرای طرح انطباق در معاینات متقاضیان بیمه های اجتماعی قالیبافان بافندگان فرش و شاغلان صنایع دستی شناسه دار (کددار) در بسیاری از مراکز و ..... و نیز تبعات و مشکلات ایجاد شده در واحدهای اجرائی مدیریت درمان استانها مقرر می گردد :
1 - بر اساس بخشنامه های فوق الاشعار کلیه متقاضیان بیمه با ماهیت اختیاری (غیر اجباری) ترجیحا در کمیسیونهای پزشکی بیمه های خاص مستقر در مراکز درمانی ملکی مورد معاینه قرار گیرند اما با عنایت به تعیین مدت زمانی محدود انجام معاینه و همچنین با توجه به محدودیتهای فوق الذکر چنانچه تحقق این امر امکانپذیر نباشد و یا موجبات طولانی شدن فرآیند انجام معاینات مذکور و متعاقب آن نارضایتی متقاضیان محترم را فراهم آورد پس از اعلام نظر و درخواست کتبی مدیریت درمان هر استان انجام معاینات اولیه رانندگان حمل و نقل مسافر و بار درون شهری و برون شهری متقاضیان بیمه های اجتماعی قالیبافان بافندگان فرش و شاغلان صنایع دستی شناسه دار (کددار) تا تاریخ ۹۳٫۶٫۳۱ توسط کمیسیونهای پزشکی بیمه های خاص مستقر در مراکز ملکی سازمان که واجد شرایط و امکانات لازم می باشند طبق روند جاری صورت پذیرد و سایر متقاضیان بیمه اعم از ادامه بیمه بطور اختیاری حرف و مشاغل آزاد کارگران ساختمانی ، کارفرمایان صنفی و بیمه های توافقی و .... توسط پزشکان معتمد مورد معاینه قرار گیرند. ضمنا پس از اتمام مدت زمان مذکور ضمن بررسی چالشها ، مشکلات و نیاز سنجی ها توسط معاونتهای درمان و فنی و درآمد. راهکارهای عملی لازم به منظور ساماندهی انجام معاینات اولیه قبل از انعقاد قرارداد متقاضیان بیمه های خاص (غیر اجباری) ارائه خواهد شد. ۲- چنانچه متقاضیان دارای سوابق شرکت در کمیسیون پزشکی و انجام معاینات اولیه در پرونده فنی باشند. واحدهای اجرائی مکلفند هنگام معرفی متقاضیان به پزشک معتمد ( همانند معرفی به کمیسیون پزشکی) نیز ضمن پیوست سوابق مربوط به فرمهای ذیربط ، عبارت "تصویر سوابق انجام معاینات در ..... برگ پیوست میباشد را در فرم های مربوطه درج نمایند ضروریست کمیسیونهای پزشکی بیمه های خاص مستقر در مراکز ملکی و پزشکان معتمد از پذیرش فرمهایی که بطور کامل تکمیل نگردیده و یا مدارک مورد اشاره پیوست نشده باشد خود داری نمایند .
۳-در مواردی که متقاضیان در معاینات مربوطه دارای عارضه یا بیماری بوده که با توجه به شدت آن دارای سیر پیش رونده ای می باشد. پزشکان معتمد نهایت دقت را در صدور نظریه مربوطه در چارچوب جدول تعیین درصد نقص عضو و از کار افتادگی به عمل آورند تا موجبات تضییع حقوق قانونی سازمان و یا احیانا متقاضی فراهم نگردد .
۴- نتایج آزمایشات کلینیکی و پاراکلینیکی نیز می بایست از طریق پزشک معتمد به واحدهای اجرائی ارسال تا به منظور بهره برداری از مفاد آن در پرونده فنی ضبط و نگهداری گردد .
۵- چنانچه پزشک معتمد پس از انجام معاینات و آزمایشات و بررسیهای لازم و با توجه به شواهد و قرائن ، علائم و یافته های پزشکی ، اظهار نظر سایر پزشکان متخصص را ضروری تشخیص دهد، می بایست پس از درج تشخیص اولیه خود متقاضی را حسب مورد به کمیسیون پزشکی تخصصی مربوطه ارجاع نماید. بدیهی است نتیجه معاینات راسا توسط مرجع مربوطه ( کمیسیون پزشکی ) به شعبه تامین اجتماعی ذیربط ارسال خواهد شد.
۶- به منظور جلو گیری از تضیع حقوق قانونی و ابطال درخواست ادامه بیمه آن دسته از متقاضیانی که در حال حاضر در نوبت طولانی تشکیل جلسه کمسیون پزشکی بیمه های خاص قرار دارند لازم است مراتب به نحو مقتضی و پس از انجام هماهنگی های لازم بین اداره کل تامین اجتماعی و مدیریت درمان استان به اطلاع آنان رسانده شود. شایان ذکر است ارسال نتایج جلسات مشترک فیمابین اداره کل تامین اجتماعی و مدیریت درمان استان و همچنین نتایج پایش عملکرد استان در خصوص معاینات متقاضیان بیمه های خاص به تفکیک و (هر ۲ ماه یکبار) به ادارات کل درمان مستقیم و امور فنی بیمه شدگان ضروری می باشد.
مسئول حسن اجرای این دستور اداری مدیریت درمان استانها، مدیران کل بیمه ای و روسا و کارشناسان ارشد کمیسیونهای پزشکی و طب کار و امور فنی بیمه شدگان و سایر مسئولین ذیمدخل خواهند بود.
رونوشت:
-۱- برادر ارجمند جناب آقای دکتر نوربخش، مدیر عامل محترم سازمان جهت استحضار .