تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی سال 1402

شماره:۱۰۰۰/۱۴۰۲/۱۹۲۰
تاریخ:۱۴۰۲/۲/۲۷
موضوع: تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی سال ۱۴۰۲
مدیر محترم درمان تامین اجتماعی استان ...
با سلام و صلوات بر محمد و آل محمد (ص)
به پیوست تصویر نامه شماره ۱۴۲٫۳۰ مورخ ۱۴۰۲٫۲٫۴ دبیر محترم شورای عالی بیمه سلامت و مدیر کل دفتر برنامه ریزی و سیاست گذاری بیمه های سلامت منضم به موارد مشروح ذیل ارسال میگردد :
۱-تصویب نامه های شماره ۱۲۴۸۸/ت ۶۱۰۳۵ هـ، ۱۲۵۱۴/ت ۶۱۰۳۵ هـ، ۱۲۴۶۳/ت ۶۱۰۳۵ هـ، ۱۲۴۲۸/ت ۶۱۰۳۵هـ مورخ ۱۴۰۲٫۰۱٫۲۹ هیئت محترم وزیران موضوع تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی به ترتیب در بخشهای دولتی خصوصی خیریه و موقوفه و عمومی غیر دولتی که به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و تایید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دایمی برنامه های توسعه کشور مصوب سال ۱۳۹۵ برای سال ۱۴۰۲ به تصویب رسیده است.
۲-تصویب نامه شماره ۱۲۴۴۵/ت ۶۱۰۳۵ هـ مورخ ۱۴۰۲٫۰۱٫۲۹ هیئت محترم وزیران در خصوص اصلاحات کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت
۳-تصویب نامه شماره ۱۲۴۰۴/ت ۶۱۰۳۵ هـ مورخ ۱۴۰۲٫۰۱٫۲۹ هیئت محترم وزیران در خصوص تعرفه بسته خدمات و مراقبتهای پرستاری
۴-فایل آخرین ویرایش دستور العمل رسیدگی به اسناد تعرفه بسته خدمات و مراقبت های پرستاری
۵- تصویب نامه شماره ۱۲۴۷۶/ت ۶۱۰۳۵ هـ مورخ ۱۴۰۲٫۰۱٫۲۹ هیئت محترم وزیران در خصوص تعرفه خدمات روانشناسی و مشاوره در بخشهای دولتی خصوصی خیریه و موقوفه و عمومی غیر دولتی
۶- تصویب نامه شماره ۱۲۴۱۶/ت ۶۱۰۳۵ هـ مورخ ۱۴۰۲٫۰۱٫۲۹ هیئت محترم وزیران در خصوص حق بیمه درمان
۷-فایل به روزرسانی شده کدینگ جامع خدمات و مراقبت های سلامت مقتضی است دستور فرمایید با رعایت نکات زیر و برابر ضوابط و مقررات اقدام لازم معمول گردد:
 

تبصره یک - تعرفه ارزیابی و معاینه (ویزیت سرپایی افراد با سن کمتر از هفت سال تمام برای کلیه گروه های تخصصی به میزان بیست درصد (٪۲۰) نسبت به گروه پایه افزایش می یابد تعرفه های مربوط به این تبصره به شرح جدول ذیل میباشد:

تبصره دو - کلیه ارایه کنندگان خدمات سلامت مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیکی خواهند. بود. در مواردی که مطابق بند (ط) تبصره (۱۷) ماده واحده قانون بودجه سال ۱۴۰۲ کل کشور به دلیل بروز شرایط اضطراری نظیر حوادث قهری قطعی اینترنت قطعی برق و اختلال در زیر ساختهای ارتباطی امکان ثبت و پردازش نسخه الکترونیکی وجود ندارد و نسخه نویسی به صورت کاغذی با درج کد ملی بیمار انجام میگردد، تعرفه های این جدول قابل محاسبه و اخذ است.
تبصره سه- پزشکان عمومی با سابقه بیش از ۱۵ سال کار بالینی مجاز به دریافت معادل پانزده درصد (۱۵) علاوه بر تعرفه مصوب میباشند.
ب - تعرفه ارزیابی و معاینه (ویزیت سرپایی اعضای هیئت علمی و پزشکان درمانی به استثنای پزشکان عمومی تمام وقت جغرافیایی به شرح جدول زیر است:

تبصره یک- تعرفه ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از هفت سال تمام برای کلیه گروه های تخصصی به میزان بیست درصد (۲۰) نسبت به گروه پایه افزایش مییابد تعرفه های مربوط به این تبصره به شرح جدول ذیل میباشد :

تعرفه ویزیتهای سرپایی مندرج در تبصره (یک) بندهای (الف) و (ب) مطابق فایل اکسل کدینگ جامع خدمات و مراقبت های سلامت فایل پیوست ابلاغی طی نامه شماره ۱۴۲٫۳۰ مورخ ۱۴۰۲٫۲٫۴ دبیر محترم شورای عالی بیمه سلامت و مدیر کل دفتر برنامه ریزی و سیاست گذاری بیمه های سلامت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی با کدهای ۹۷۷۰۰۰ تا ۹۷۷۰۳۶ قابل ثبت میباشند.
پ - ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی :
۱ - ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبتهای سلامت کای پایه برای پزشکان و اعضای هیئت علمی غیر تمام وقت و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه دار و دکترای تخصصی Phd) )معادل دویست و یک هزار (۲۰۱.۰۰۰) ریال تعیین می گردد.
۲- ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبتهای سلامت برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به شرح جدول زیر تعیین میشود:

تبصره یک: مبلغ خود پرداخت فرانشیز بیمه شده بر اساس بند (۲) این تصویب نامه برای بخش بستری و بستری فوریتهای پزشکی اورژانس دارای پرونده معادل ده درصد (۱۰) و برای بخشهای سرپایی و سرپایی فوریتهای پزشکی اورژانس فاقد پرونده معادل سی درصد (۳۰) کای پایه (۲۰۱۰۰۰ ریال) محاسبه شده است.
تبصره دو: پرداخت به اعضای هیئت علمی پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (Phd) تمام وقت جغرافیایی بر اساس آیین نامه پرداخت اعضای هیئت علمی و پزشکان درمانی تمام وقت موضوع تصویب نامه شماره ۵۶۷۲۸/ت ۵۹۰۷۳هـ مورخ ۱۴۰۰٫۶٫۲ تعیین میشود.
تبصره سه: در خصوص پرونده های بستری موقت غیر اورژانس مانند اندوسکپی سنگ شکن برون پیکری تزریق ریتوکسیماب دیالیز شیمی درمانی و...... صرفا تعرفه حق الزحمه در بخش سرپایی قابل محاسبه و پرداخت است.
۳- ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی جهت دندانپزشکان تمام وقت معادل چهارصد و سی و چهار هزار (۴۳۴.۰۰۰) ریال محاسبه میشود.
تبصره - ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی برای دندانپزشکان غیر تمام وقت صرفا در مراکز دولتی به استناد تبصره (۴) ماده (ب) ذیل بند (۱) تصویب نامه شماره ۹۸۲۲۴ ت ۵۸۱۳۹ هـ تاریخ ۱۳۹۹٫۰۹٫۰۱ هیئت محترم وزیران معادل ۵۰ درصد (۲۱۷.۰۰۰ ریال از ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی برای دندانپزشکان تمام وقت محاسبه میشود.
۴- ضریب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبتهای سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت به استثنای خدمات مندرج در بند (۵) معادل دویست و نود و چهار هزار (۲۹۴.۰۰۰) ریال محاسبه میشود.
۵- ضریب ریالی جزء فنی خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای خدماتی که با علامت (#) مشخص شده اند و کدهای (۷) و (۸) اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارایه شوند بر مبنای کای واحد و معادل سیصد و هفده هزار (۳۱۷.۰۰۰) ریال محاسبه میشود.
۶- ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل سیصد و هفده هزار (۳۱۷.۰۰۰) ریال محاسبه می شود.
۷- ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل سیصد و بیست و شش هزار ۳۲۶.۰۰۰) ریال محاسبه می شود.
ت - هزینه اقامت هتلینگ در بیمارستانهای بخش دولتی در سال ۱۴۰۲ به شرح جدول زیر میباشد:

تبصره یک- هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخشهای بستری در تخت روز سوختگی (ردیف (۸) این جدول معادل دوازده درصد (۱۲٪) تعرفه اقامت هتلینگ مربوطه در تختهای مراقبت ویژه عمومی کودکان نوزادان و ریه (ردیف (۱۲) جدول مذکور معادل چهار و دو دهم درصد (۴.۲٪) تعرفه تخت موصوف در تخت مراقبتهای ویژه سوختگی (ردیف (۱۳) جدول فوق معادل هشت و چهار دهم درصد (٪۸۴) و در سایر بخشهای این جدول معادل شش درصد (۶٪) تعرفه اقامت هتلینگ محاسبه میگردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخشهای بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت تعیین می گردد.
تبصره دو- پرداخت سازمانهای بیمه گر پایه برای ردیفهای (۱) و (۲) جدول موضوع این بند برمبنای تعرفه اقامت (هتلینگ) اتاق سه تختی و بیشتر ردیف ۳ جدول مذکور در بخش دولتی خواهد بود.
تبصره سه- داروها و ملزومات پزشکی و خدمات پیرا پزشکی پاراکلینیک مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد تعهد سازمانهای بیمه گر پایه در بخش دولتی توسط مراکز ارایه کننده خدمت تامین میگردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجیره ارجاع به بیرون از مرکز را ندارند.
ث - تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع گلوبال) بر اساس میزان رشد سرفصلهای خدمتی و جزییات تعرفه های تصویب نامه شماره ۱۲۴۸۸ ت ۶۱۰۳۵ هـ مورخ ۱۴۰۲٫۰۱٫۲۹ هیئت محترم وزیران توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت محاسبه و ابلاغ خواهد گردید.
ج - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما پرستار در سال ۱۴۰۲ ۱ - سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت ماما پرستار در سال ۱۴۰۲ معادل یکصد و پنجاه و چهار هزار و دویست (۱۵۴۰۲۰۰) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران تعیین میشود.
چ- تعرفه خدمات و مراقبتهای پرستاری بر اساس مصوبه شماره ۱۲۴۰۴ ت ۶۱۰۳۵ هـ مورخ ۱۴۰۲٫۱٫۲۹ هیئت محترم وزیران و مفاد نامه شماره ۱۴۲٫۳۰ مورخ ۱۴۰۲٫۲٫۴ دبیر محترم شورای عالی بیمه سلامت و مدیر کل دفتر برنامه ریزی و سیاست گذاری بیمه های سلامت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، قابل اجرا میباشد.
ح- تعرفه خدمات روانشناسی و مشاوره برای بخشهای دولتی عمومی غیر دولتی خیریه و موقوفه و خصوصی بر اساس تصویب نامه شماره ۱۲۴۷۶ /ت ۶۱۰۳۵ هـ مورخ ۱۴۰۲٫۱٫۲۹ هیئت محترم وزیران تعیین شده است. مبنای پرداخت سازمان در این خصوص تعرفه های بخش دولتی خواهد بود.
۲-خود پرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۴۰۲ به شرح زیر تعیین میشود:
۱-۲- سهم خود پرداخت فرانشیز) بیماران برای جدول ذیل بند (۱) الف) در صورت پوشش بیمه ای معادل سی درصد (۳۰) است.
۲-۲- سهم پرداختی سازمانهای بیمه گر پایه به استثنای موارد ذکر شده در جدول ضریب ریالی جزء حرفه ای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی ذیل بند پ (۱) در بخش سریایی و سرپایی فوریتهای پزشکی اورژانس - فاقد پرونده معادل هفتاد درصد (۷۰٪) و در بخش بستری و بستری فوریتهای پزشکی اورژانس دارای پرونده معادل نود درصد (۹۰٪) تعرفه دولتی خواهد بود.
۳-۲- سهم سایر سازمانهای بیمه گر پایه در خرید خدمت از مراکز درمانی ملکی ،سازمان معادل نود درصد (۹۰٪) تعرفه های خدمات تشخیصی درمانی دولتی در بخش بستری و معادل هفتاد درصد (۷۰٪) تعرفه های خدمات تشخیصی درمانی دولتی در بخش سرپایی میباشد ما به التفاوت تعرفه بخش دولتی و بخش عمومی غیر دولتی در مراکز ملکی از بیمه شدگان سایر سازمانهای بیمه گر پایه دریافت خواهد شد.
تبصره- در صورتی که بیمارستان ملکی سازمان تنها مرکز ارایه دهنده خدمات بستری در شهرستان باشد، مبنای تعرفه خدمات بستری و بستری موقت بر اساس تعرفه دولتی و مبنای محاسبه و پرداخت اینگونه خدمات به پزشکان نیز معادل تعرفه دولتی خواهد بود.
۴-۲- سهم خود پرداخت فرانشیز بیماران بستری در قالب نظام ارجاع و خدمات بستری فوریت های پزشکی اورژانس دارای پرونده معادل پنج درصد (٪۵) و برای سایر بیمه شدگان معادل ده درصد (٪۱۰) و برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریتهای پزشکی اورژانس فاقد پرونده معادل سی درصد (٪۳۰) تعیین می گردد.
۵-۲- سهم خود پرداخت فرانشیز در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران برای معاینه ویزیت سرپایی معادل سی درصد (۳۰٪) تعرفه دولتی و برای داروی تجویزی توسط پزشک خانواده معادل ده درصد (٪۱۰) خواهد بود.
۶-۲- سهم خود پرداخت فرانشیز برای معاینه ویزیت سرپایی سطح دو در مسیر نظام ارجاع معادل ده درصد (۱۰) تعرفه همان بخش تعیین میگردد و نود درصد (٪۹۰) باقیمانده بر اساس تعرفه همان بخش توسط سازمانهای بیمه گر پایه پرداخت می گردد.
تبصره- در صورت ارایه پس خوراند معادل تعرفه یک ویزیت دولتی در بخش دولتی و نصف ویزیت تعرفه دولتی در سایر بخشها از سوی سازمانهای بیمه گر پرداخت می گردد.
۷-۲- سهم خود پرداخت فرانشیز بیمه شدگان و مستمری بگیران سازمان تامین اجتماعی در شهرستانهای فاقد بیمارستان ملکی مطابق بند یک دستورالعمل شماره ۱۰۰۰٫۹۹٫۱۲۰۵۱ مورخ ۱۳۹۹٫۱۲٫۱۹ موضوع طرح حمایت مالی از بیمه شدگان و مستمری بگیران سازمان رایگان میباشد.
۸-۲- بیمه شدگان و مستمری بگیران اصلی و تبعی سازمان که در زمان بستری دارای ۶۵ سال سن و بالاتر هستند مطابق بند دو دستورالعمل شماره ۱۰۰۰٫۹۹٫۱۲۰۵۱ مورخ ۱۳۹۹٫۱۲٫۱۹ و همچنین بند یک صورتجلسه یکهزار و نهصد و هشتادمین جلسه هیئت مدیره محترم سازمان به شماره ۱۱۰۰٫۱۴۰۰٫۴۲۶ مورخ ۱۴۰۰٫۰۴٫۱۲، (موضوع طرح حمایت مالی از بیمه شدگان و مستمری بگیران سازمان از پرداخت خود پرداخت (فرانشیز) ده درصد (۱۰) خدمات بستری در تعهد در بیمارستانهای منتخب دولتی دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیروهای مسلح شرکت نفت معاف میباشند.
۳-در مراکز درمانی ملکی ،سازمان ملاک عمل برای محاسبه عملکرد و پرداخت حق الزحمه پزشکان مفاد مندرج در ذیل بند (ب) دستورالعمل پرداخت مبتنی بر عملکرد پرکیس به پزشکان شاغل در واحدهای تابعه سازمان تامین اجتماعی، موضوع مصوبات شماره ۴۶۱ مورخ ۱۴۰۰٫۰۲٫۲۵ و شماره ۱۱۳۹ مورخ ۱۴۰۰٫۰۵٫۲۰ هیئت امنای محترم سازمان تامین اجتماعی و صندوقهای تابعه میباشد.
۴- پرداخت سازمان به مراکز طرف قرارداد و در واحد خسارت متفرقه جهت بیمه شدگانی که به مراکز غیر طرف قرارداد مراجعه نموده اند به استثنای خدمات درمان ناباروری موضوع مصوبه شماره ۹۱۳۵۲ ت ۵۵۹۹۷۸ - مورخ ۱۴۰۱٫۵٫۳۰ هیئت محترم وزیران و خدمت دیالیز بر اساس تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی خواهد بود.
۵- دریافت تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این بخشنامه صرفا برمبنای نوع مالکیت مندرج در پروانه بهره برداری صادره از سوی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی میباشد.
۶- این بخشنامه از ابتدای فروردین ماه سال ۱۴۰۲ لازم الاجرا می باشد.
مسوولیت حسن اجرای این بخشنامه بر عهده مدیران درمان معاونین مدیران درمان روسای مراکز درمانی و مسوولین امور مالی مدیریتهای درمان و مراکز درمانی میباشد.

میرهاشم موسوی