‌ماده ۵۴- بیمه‌شدگان و افراد خانواده آنها از زمانی که مشمول مقررات این قانون
قرار می‌گیرند در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث یا ابتلاء به‌بیماری می‌توانند از
خدمات پزشکی استفاده نمایند. خدمات پزشکی که به عهده سازمان تأمین خدمات درمانی
است شامل کلیه اقدامات درمانی‌سرپایی - بیمارستانی - تحویل داروهای لازم و انجام
آزمایشات تشخیص طبی می‌باشد.
‌ماده ۵۵- خدمات درمانی موضوع این قانون به دو صورت انجام می‌گیرد:
‌الف - روش مستقیم برای بیمه‌شدگانی که از پزشک - درمانگاه - بیمارستانها و سایر
امکانات درمانی متعلق به این سازمان استفاده می‌نمایند.
ب - روش غیر مستقیم برای بیمه‌شدگانی که در انتخاب پزشک درمانگاه - بیمارستان
آزادی عمل خواهند داشت و سازمان تعهدات درمانی خود‌را از طریق خرید خدمات درمانی
انجام می‌دهد.
‌تبصره - ضوابط استفاده از روشهای فوق طبق آیین‌نامه‌ای که ظرف شش ماه از تاریخ
تصویب این قانون تهیه و به تصویب شورای فنی سازمان‌تأمین خدمات درمانی خواهد رسید
تعیین می‌گردد.
‌ماده ۵۶- به منظور توان‌بخشی ترمیم و تجدید فعالیت بیمه‌شدگان آسیب‌دیده که قدرت
کار اولیه خود را از دست داده‌اند سازمان تأمین خدمات‌درمانی برای اشتغال آنها به
کارهای مناسب دیگر طبق آیین‌نامه‌هایی که از طرف شورای فنی سازمان مذکور پیشنهاد و
به تصویب شورای عالی سازمان‌خواهد رسید از طریق مؤسسات حرفه‌ای معلولین اقدام
خواهد نمود.
‌ماده ۵۷- در صورتی که معالجه بیمار مستلزم انتقال او از روستا یا از شهرستان به
شهرستان دیگر باشد ترتیب نقل و انتقال طبق ضوابطی خواهد بود‌که از طرف سازمان
تأمین خدمات درمانی پیشنهاد و به تصویب شورای فنی سازمان مذکور می‌رسد.
‌ماده ۵۸- افراد خانواده بیمه شده که از کمکهای مقرر در ماده ۵۴ این قانون استفاده
می‌کنند عبارتند از:
۱- همسر بیمه شده.
۲- شوهر بیمه شده در صورتی که معاش او توسط بیمه شده زن تأمین می‌شود و سن او از
شصت سال متجاوز باشد یا طبق نظر کمیسیون پزشکی‌موضوع ماده ۹۱ این قانون
ازکارافتاده شناخته شود.
۳- فرزندان بیمه شده که دارای یکی از شرایط زیر باشند:
‌الف - کمتر از هجده سال تمام داشته باشند و در مورد فرزندان اناث به شرط نداشتن
شوهر تا بیست سالگی و یا منحصرا" طبق گواهی یکی از‌مؤسسات رسمی آموزشی به تحصیل
اشتغال داشته باشند.
ب - در اثر بیماری یا نقص عضو طبق گواهی سازمان تأمین خدمات درمانی قادر به کار
نباشند.
۴- پدر و مادر تحت تکفل بیمه شده مشروط بر اینکه سن پدر از شصت سال و سن مادر از
پنجاه و پنج سال متجاوز باشد و یا اینکه به تشخیص‌کمیسیونهای پزشکی موضوع ماده ۹۱
ازکارافتاده باشند و در هر حال از سازمان مستمری دریافت ننمایند.
‌ماده ۵۹ - بیمه‌شدگانی که تحت معالجه و یا درمانهای توان‌بخشی قرار می‌گیرند و
بنا به تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانی موقتا" قادر به کار‌نیستند به شرط عدم
اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت
شرایط زیر خواهند داشت:
‌الف - بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار و غیر ناشی از کار یا بیماریهای حرفه‌ای
تحت درمان قرار گرفته باشد.
ب - در صورتی که بیمه شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشک احتیاج به استراحت مطلق
یا بستری شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام‌بیماری مشغول به کار بوده و یا در مرخصی
استحقاقی باشد.
‌ماده ۶۰- حوادث ناشی از کار حوادثی است که در حین انجام وظیفه و به سبب آن برای
بیمه شده اتفاق می‌افتد.
‌مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه یا مؤسسات
وابسته یا ساختمانها و محوطه آن مشغول کار باشد و یا به دستور‌کارفرما در خارج از
محوطه کارگاه عهده‌دار انجام مأموریتی باشد.
‌اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معالجات درمانی و توان‌بخشی و
اوقات رفت و برگشت بیمه شده از منزل به کارگاه جزء اوقات انجام‌وظیفه محسوب
می‌گردد مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده
باشد.
‌حوادثی که برای بیمه شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه‌شدگان و مساعدت به آنان
اتفاق می‌افتد حادثه ناشی از کار محسوب می‌شود.
‌ماده ۶۱- بیماریهای حرفه‌ای به موجب جدولی که به پیشنهاد هیأت مدیره به تصویب
شورای عالی سازمان خواهد رسید تعیین می‌گردد. مدت‌مسئولیت سازمان تأمین خدمات
درمانی نسبت به درمان هر یک از بیماریهای حرفه‌ای پس از تغییر کار بیمه شده به
شرحی است که در جدول مزبور قید‌می‌شود.
‌ماده ۶۲- مدت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری و میزان آن به شرح زیر می‌باشد:
۱- غرامت دستمزد از اولین روزی که بیمه شده بر اثر حادثه یا بیماری حرفه‌ای و به
موجب تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانی قادر به کار‌نباشد پرداخت خواهد شد.
‌در مواردی که عدم اشتغال به کار و معالجه به سبب بیماری باشد در صورتی که بیمار
در بیمارستان بستری نشود غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت‌خواهد شد.
۲- پرداخت غرامت دستمزد تا زمانی که بیمه شده به تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانی
قادر به کار نبوده و به موجب مقررات این قانون از کار‌افتاده شناخته نشده باشد
ادامه خواهد یافت.
۳- غرامت دستمزد بیمه شده‌ای که دارای همسر یا فرزند یا پدر و مادر تحت تکفل باشد
به میزان سه چهارم آخرین مزد یا حقوق روزانه او پرداخت‌می‌گردد.
۴- غرامت دستمزد بیمه شده‌ای که همسر یا فرزند یا پدر و مادر تحت تکفل نداشته باشد
معادل دو سوم آخرین مزد یا حقوق روزانه او می‌باشد‌مگر اینکه بیمه شده به هزینه
سازمان تأمین خدمات درمانی بستری شود که در این صورت غرامت دستمزد معادل یک دوم
آخرین مزد یا حقوق روزانه‌وی خواهد بود.
۵- هر گاه سازمان تأمین خدمات درمانی بیمه شده‌ای را برای معالجه به شهرستان دیگری
اعزام دارد و درمان او را به طور سرپایی انجام دهد علاوه‌بر غرامت دستمزد متعلق
معادل صد درصد غرامت دستمزد روزانه هم بابت هزینه هر روز اقامت او پرداخت خواهد
شد.
‌در صورتی که به تشخیص پزشک معالج مادام که بیمار احتیاج به همراه داشته باشد
علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق یا دستمزد‌بیمه شده نیز به همراه
بیمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد.
‌ماده ۶۳- در مورد بیماریها یا حوادث آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شده به منظور
محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری عبارت است از جمع کل‌دریافتی بیمه شده که به مأخذ
آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین ۹۰ روز قبل از شروع بیماری تقسیم به روزهای
کار و در مورد بیمه‌شدگانی که‌کارمزد دریافت می‌کنند آخرین مزد عبارت است از جمع
کل دریافتی بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین ۹۰ روز قبل
از‌شروع بیماری تقسیم بر نود مشروط بر اینکه غرامت دستمزد این مبلغ از غرامت
دستمزدی که به حداقل مزد کارگر عادی تعلق می‌گیرد کمتر نباشد. در‌صورتی که بیمه
شده دریافت‌کننده کارمزد ظرف سه ماه مذکور مدتی از غرامت دستمزد استفاده کرده باشد
متوسط دستمزدی که مبنای محاسبه غرامت‌دستمزد مذکور قرار گرفته است به منزله دستمزد
روزانه ایام بیماری تلقی و در محاسبه منظور خواهد شد.
‌ماده ۶۴- در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین و مقررات دیگری مکلف باشند حقوق یا
مزد بیمه‌شدگان بیمار خود را پرداخت نمایند سازمان تأمین‌خدمات درمانی فقط
عهده‌دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود.
‌تبصره - در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین دیگری مکلف باشند حقوق کارگران مسلول
خود را پرداخت نمایند سازمان فقط عهده‌دار معالجه آنها‌طبق مقررات این قانون خواهد
بود.
‌ماده ۶۵- در صورت وقوع حادثه ناشی از کار کارفرما مکلف است اقدامات لازم اولیه را
برای جلوگیری از تشدید وضع حادثه دیده به عمل آورده و‌مراتب را ظرف سه روز اداری
کتباً به اطلاع سازمان برساند. در صورتی که کارفرما بابت اقدامات اولیه مذکور متحمل
هزینه‌ای شده باشد سازمان تأمین‌خدمات درمانی هزینه‌ای مربوط را خواهد پرداخت.
‌ماده ۶۶- در صورتی که ثابت شود وقوع حادثه مستقیما" ناشی از عدم رعایت مقررات
حفاظت فنی و بروز بیماری ناشی از عدم رعایت مقررات‌بهداشتی و احتیاط لازم از طرف
کارفرما یا نمایندگان او بوده سازمان تأمین خدمات درمانی و سازمان هزینه‌های مربوط
به معالجه و غرامات و مستمریها‌و غیره را پرداخته و طبق ماده ۵۰ این قانون از
کارفرما مطالبه و وصول خواهد نمود.
‌تبصره ۱- مقصر می‌تواند با پرداخت معادل ده سال مستمری موضوع این ماده به سازمان
از این بابت بری‌الذمه شود.
‌تبصره ۲- هر گاه بیمه شده مشمول مقررات مربوط به بیمه شخص ثالث باشد در صورت وقوع
حادثه سازمان و سازمان تأمین خدمات درمانی و یا‌شخصا" کمکهای مقرر در این قانون را
نسبت به بیمه شده انجام خواهند داد و شرکتهای بیمه موظفند خسارات وارده به
سازمانها را در حدود تعهدات‌خود نسبت به شخص ثالث بپردازند.
‌ماده ۶۷- بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتی که ظرف یک سال قبل از زایمان
سابقه پرداخت حق بیمه شصت روز را داشته باشد‌می‌تواند به شرط عدم اشتغال به کار از
کمک بارداری استفاده نماید. کمک بارداری دو سوم آخرین مزد یا حقوق بیمه شده طبق
ماده ۶۳ می‌باشد که‌حداکثر برای مدت دوازده هفته جمعا" قبل و بعد از زایمان بدون
کسر سه روز اول پرداخت خواهد شد.
‌ماده ۶۸- بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتی که در طول مدت یک سال قبل از
وضع حمل حق بیمه شصت روز را پرداخته باشد از‌کمکها و معاینه‌های طبی و معالجات قبل
از زایمان و حین زایمان و بعد از وضع حمل استفاده خواهد کرد.
‌سازمان تأمین خدمات درمانی بنا به درخواست بیمه شده می‌تواند به جای کمکهای مذکور
مبلغی وجه نقد به بیمه شده پرداخت نماید، مبلغ مزبور در‌آیین‌نامه‌ای که از طرف
هیأت مدیره تأمین خدمات درمانی تهیه و به تصویب شورای عالی سازمان می‌رسد تعیین
خواهد شد.
‌ماده ۶۹- در صورتی بیمه شده زن و یا همسر بیمه شده مرد به بیماریهایی مبتلا شود
که شیردادن برای طفل او زیان‌آور باشد یا پس از زایمان فوت‌شود شیر مورد نیاز تا
۱۸‌ماهگی تحویل خواهد شد.