تبصره ۱- کدهای جدول فوق به کدهای کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت اضافه می گردد. 
تبصره ۲- کلیه ارائه کنندگان خدمات سلامت مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود. در مواردی که به هر دلیل بر اساس قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ نسخه نویسی به صورت کاغذی مجاز باشد. تعرفه های این جدول قابل محاسبه و اخذ است. 
تبصره 3 - کلیه مقاطع تحصیلی مندرج در بند (الف) در صورتی میتوانند از تعرفه های مذکور  استفاده نمایند که عنوان مربوط در پروانه مطب آنها درج شده باشد. 
تبصره ۴- کارشناسان ارشد و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) پروانه دار در صورتی می توانند از تعرفه های کارشناسی ارشد و دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) استفاده نمایند که کارشناسی ارشد یا دکتری تخصصی در علوم پایه (PhD) ثبت شده آنها مرتبط با رشته کارشناسی بوده و در پروانه فعالیت درج شده باشد. 
ب- ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی: 
۱- ضرایب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبتهای سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت بر مبنای کای واحد و معادل یک میلیون و سیصد و هفتاد هزار  (1/370/000) ریال محاسبه میشود. 
۲- ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای خدماتی که با علامت (#) مشخص شده اند و معاینه ویزیت سرپایی اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارائه شوند بر مبنای کای واحد و معادل هفتصد و هفتاد هزار (770/000) ریال محاسبه میشود. 
3- ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی معادل هشتصد و پنجاه هزار (850/000) ریال محاسبه میشود. 
تبصره- سهم پرداخت سازمانهای بیمه گر پایه برای خدمات دندانپزشکی تحت پوشش معادل هفتاد درصد (۷۰) رقم فوق میباشد. 
۴- ضرایب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبتهای سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت به استثنای خدمات مندرج در بندهای (۵) و (۶)) بر مبنای کای واحد و معادل سه میلیون و هفتصد هزار (3/700/000) ریال محاسبه میشود. 
۵- ضریب ریالی جزء فنی برای خدماتی که در کد (۷) مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت با علامت (#) مشخص شده اند اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارائه شوند بر مبنای کای واحد و معادل دو میلیون و سیصد و چهل هزار (2/340/000) ریال محاسبه میشود. 
۶- ضریب ریالی جزء فنی برای خدماتی که در کدهای (۸) و (۹) مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت با علامت (#) مشخص شده اند اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارائه شوند بر مبنای کای واحد و معادل دو میلیون و دویست و ده هزار (2/210/000) ریال  محاسبه می شود. 
7- ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل یک میلیون و ششصد و بیست هزار (1/620/000) ریال محاسبه میشود. 
8- ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل یک میلیون (1/000/000) ریال محاسبه میشود. 
ب - سقف تعرفه های هزینه اقامت هتلینگ در بیمارستانهای بخش خیریه و موقوفه در سال ۱۴۰۴ به شرح جدول زیر تعیین میشود:
 

	نوع تخت	درجه اعتباربخشی بیمارستان
		یک	دو	سه	چهار
1	اتاق یک تختی	76/520/00	61/220/000	45/910/000	30/610/000
2	اتاق دو تختی	59/510/000	47/610/000	35/710/000	23/800/000
3	اتاق سه تختی و بیشتر	42/500/00	34/000/000	25/510/000	17/000/000
4	هزینه همراه	8/500/000	6/800/000	5/100/000	3/400/000
5	بخش نوزادان سالم	29/760/000	23/810/000	17/850/000	11/910/000
6	بخش نوزادان بیمار سطح دوم	42/500/000	34/000/000	25/510/000	17/000/000
7	بخش بیماران روانی	42/500/000	34/000/000	25/510/000	17/000/000
8	بخش بیماران سوختگی	127/520/000	102/010/000	76/510/000	51/000/000
9	بخش مراقبت های بینابینی ( Intermediate (ICU) مانند بخش سکته حاد مغزی (SCU)	97/760/000	78/210/000	58/660/000	39/100/000
10	بخش مراقبت های ویژه قلبی (CCU)	97/760/000	78/210/000	58/660/000	39/100/000
11	بخش پشتیبان مراقبت های ویژه قلبی	76/510/000	61/210/000	45/900/000	30/610/000
12	بخشهای مراقبتهای ویژه عمومی کودکان نوزادان  وريه	153/010/000	122/410/000	91/810/000	61/200/000
13	بخش مراقبت های ویژه سوختگی	170/010/000	136/010/000	102/010/000	68/000/000

تبصره ۱ - هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخشهای بستری در تخت سوختگی (ردیف (۸) این جدول معادل دوازده درصد (۱۲) تعرفه اقامت هتلینگ در تختهای مراقبت  ویژه عمومی کودکان نوزادان و ریه (ردیف (۱۲) جدول فوق معادل چهار و دو دهم درصد  (۴,۲) در تخت مراقبتهای ویژه سوختگی (ردیف (۱۳) جدول فوق معادل هشت و چهاردهم  درصد (۸۴) و در سایر بخشهای این جدول معادل شش درصد (۶) تعرفه اقامت (هتلینگ)  محاسبه می گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخشهای بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین میگردد. 
تبصره ۲- به بیمارستانهای درجه یک بخش خیریه و موقوفه کشور اجازه داده میشود حداکثر تا ده درصد (۱۰) تختهای خود را بر اساس استانداردهای ابلاغی و آیین نامه های نظارتی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در قالب بخشهای با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا دو برابر سقف تعرفه اتاق یک تخته بخشهای مربوطه اداره نمایند. 
2- سهم سازمانهای بیمه گر پایه در خرید خدمات تشخیصی و درمانی از بخش خیریه در سال ۱۴۰۴ به شرح زیر تعیین میشود. 
الف - معادل نود درصد (۹۰) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش بستری و بستری فوریتهای پزشکی (اورژانس) (دارای پرونده) 
ب - معادل هفتاد درصد (۷۰) تعرفه دولتی خدمات تشخیصی و درمانی در بخش سرپایی و سرپایی فوریتهای پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده) 
3- تعرفه خدمات پزشکی و پرستاری در منزل در بخش خیریه و موقوفه معادل هشتاد درصد (۸۰) تعرفه خدمات مذکور در بخش خصوصی تعیین میشود. 
4- دریافت تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب نامه، صرفاً طبق نوع مالکیت مندرج در پروانه بهره برداری صادره از سوی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی می باشد. 
5- این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال ۱۴۰۴ برای کلیه سازمانهای بیمه گر پایه و تکمیلی لازم الاجرا است.