پروتز و اروتز

شماره
سازمان تامین اجتماعی
مدیر عامل
جمهوری اسلامی ایران
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
تاریخ ۵-۱-۱۳۹۳
تاریخ ۵-۱-۱۳۹۳
وارو
مشترک فنی و درآمد و درمان
دستور اداری
اداره کل تأمین اجتماعی استان
مدیریت درمان تأمین اجتماعی استان
باسلام
در اجرای بند «۲» یک هزار و چهارصد و چهل و سومین جلسه هیأت محترم مدیره مورخ ۹۲٫۹٫۱۷ و پیرو دستور اداری شماره ۵۰۰۰٫۸۶۴۲ مورخ ۸۶٫۲٫۳ به منظور ارتقاء تعرفه وسایل کمک پزشکی و افزایش رضایتمندی مشمولين ضمن ارسال جدول تعرفه های پروتز و اروتز توجه واحدهای اجرائی را به رعایت مفاد این دستور اداری حلب می نماید :
تعاريف :
مشمولین:
الف - بیمه شدگان اجباری و افراد تحت تکفل آنان
ب - بیمه شدگان اختیاری و افراد تحت تکفل آنان
ج - بیمه شدگان توافقی و افراد تحت تکفل آنان .
د مقرری بگیران بیمه بیکاری و افراد تحت تکفل آنان
هـ - مستمری بگیرانی که درمان آنها مطابق ماده ۸۹ قانون تامین اجتماعی با کسر %۲ مستمری انجام می گردد و افراد تحت تکفل آنان
نکته
همکاران شاغل و مستمری بگیر و افراد تحت تکفل آنان همانند سایر بیمه شدگان از کلیه پروتز و اروتزهای مندرج در جدول پیوست به استثنای ردیفهای ۲۱ و ۳ بهره مند می گردند.
غیر مشمولین:
الف - بیمه شدگان حرف و مشاغل آزاد و افراد تحت تکفل آنان
ب مستمری بگیرانی که حق بیمه درمان آنان به صورت سرانه ای کسر میگردد و افراد تحت تکفل آنان
ج - بیمه شدگان شاغل در کارگاههای مشمول پورسانتاژ واگذاری درمان با تعهدات كوتاه مدت و افراد تحت تکفل آنان
آ(
جمهوری اسلامی ایران
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
دوره تمدید
استفاده مجدد از اقلام ذیل با رعایت دوره تمدید بلامانع بوده و سایر اقلام صرفاً برای یکبار به مشمولین قابل
پرداخت می باشد.
شرح دوره تمدید توضیحات
شیشه عینک طبی هر دو سال یکبار در صورت گذشت ۲ سال از آخرین پرداخت هزینه عینک یا شیشه صرف آبابت یکی از انواع عینک قابل پرداخت میباشد
کنتاکت لنز هر ده سال یکبار —
سمعک هر ده سال یکبار بابت یک گوش
ویلچر هر ۷ سال یکبار —
چشم مصنوعی هر پنج سال یکبار —
دست و پای مصنوعی هر ۵ سال یکبار —
کفش طبی کلاب فوت هر دو سال یکبار حداکثر تا پایان ۱۵ سالگی
به منظور مساعدت به مستمری بگیران بازنشسته و از کارافتاده کلی هزینه عینک طبی شیشه و فریم) صرفاً بابت یکی از انواع عینک دوربین نزدیک بین و آستیگمات و همچنین پروتز دندان مصنوعی در صورتیکه از تاریخ آخرین پرداخت به آنان حداقل ده سال گذشته باشد حداکثر برای یکبار دیگر با رعایت سایر شرایط قابل پرداخت خواهد بود. شایان ذکر است در این خصوص تاریخ برقراری مستمری ملاک نبوده و تاریخ استفاده قبلی مبنای پرداخت مجدد خواهد بود.
مثال بیمه شده ای در تاریخ ۹۱٫۱۲٫۲۸ بازنشسته شده و آخرین پرداخت هزینه عینک بابت ایشان ۸۲٫۱٫۱۵ می باشد. مستمری بگیر موصوف با توجه به گذشت ده سال از تاریخ پرداخت در صورت تداوم استفاده وتعويض آن طبق فاکتور و نظر پزشک می تواند مجدداً هزینه عینک را دریافت نماید.
مراجع تجویز و تایید
(۱) هزینه کلیه اقلام بر اساس تجویز پزشک متخصص مرتبط وارائه فاکتور قابل بررسی و پرداخت خواهد بود. به استثنای پروتز دندان که صرفاً با گواهی و فاکتور دندانپزشکان و دندانسازان تجربی دارای مجوز از وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی نیز قابل بررسی و پرداخت خواهد بود.
(۲) پرداخت هزینه عینک طبی و اقلام با تعرفه کمتر از ۲۰۰,۰۰۰ ریال بدون نیاز به تایید پزشک معتمد بلامانع می باشد. مشروط بر آنکه اقلام با تعرفه بیش از ۵۰,۰۰۰ ریال به استثنای عینک طبی که با تجویز اپتومتریست ها نیز قابل پرداخت است توسط پزشک متخصص مرتبط تجویز شده باشد. لذا واحدهای اجرائی در این قبیل موارد می بایست در صورت استحقاق متقاضی پس از اخذ گواهی تجویز پزشک معالج فاکتور خرید و رویت وسیله مورد نظر از سوی مسئولین مربوطه نسبت به پرداخت هزینه آن اقدام نمایند.
تهران خیابان آزادی پلاک ۳۲۵ کد پستی: ۱۳۵۷۹۶۵۵۹۵ تلفن: ۶۲۵۰۱
سازمان تامین اجتماعی مدیر عامل
جمهوری اسلامی ایران
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
شماره: تاریخ:
وارو
سایر موارد:
(۱۰) بهای آندو پروتزها وسایلی که حین اعمال جراحی در بدن کار گذاشته میشود همراه صورت حسابهای بیمارستانی و همچنین بهای پمپ دیسفرال توسط دفاتر اسناد پزشکی محاسبه و پرداخت می گردد.
(۱۱) سازمان هیچگونه تعهدی در پرداخت بهای پروتز دست و پای مصنوعی چشم مصنوعی حنجره مصنوعی (سروکس) ویلچر سمعک اسپلینت آرنج با مفصل به آن دسته از بیمه شدگان و افراد تحت تکفل آنان که قبل از شروع پرداخت حق بیمه و با قرار گرفتن جزء افراد تحت تکفل نیاز به استفاده از پروتزهای مزبور را داشته اند. ندارد. ضمناً ارائه حمایت پروتز و اروتز به بیمه شدگان و افراد تحت تکفل آنان که دارای بیماریهای مادرزادی هستند طبق دستور العمل شماره ۲۰۲۰٫۱۲۴۳۸ مورخ ۸۱٫۲٫۱۸ با رعایت سایر شرایط بلامانع می باشد.
(۱۲) حداکثر تعداد پارشیل چند دندانی قابل پرداخت برای هر فک ۸ عدد و در مجموع ۱۶ عدد می باشد . ضمناً با توجه به اینکه کمک هزینه مذکور بابت هر دندان صرفاً برای یک بار پرداخت می گردد ضروریست مشخصات دندان مورد نظر در فرم نمونه ۶ ساماندهی قید شود.
(۱۳) کسر مبالغ پرداختی بابت پارشیل چند دندانی در زمان پرداخت دست دندان کامل و نیم دست دندان مورد نخواهد داشت.
(۱۴) در موارد تجویز کنتاکت لنز چنانچه از تاریخ آخرین پرداخت هزینه عینک طبی شیشه و فریم بیش از دو سال گذشته باشد. پرداخت هزینه کنتاکت لنز با رعایت سایر شرایط بلامانع می باشد. در غیر اینصورت بهای کنتاکت لنز پس از کسر مبلغ پرداختی بابت عینک طبی شیشه و فریم قابل پرداخت خواهد بود.
(۱۵) در مواردیکه قیمت وسایل کمک پزشکی بر اساس فاکتور از قیمت تعیین شده در فهرست پیوست کمتر باشد. مبلغ مندرج در فاکتور قابل پرداخت خواهد بود.
(۱۶) سازمان هیچگونه مسئولیتی در قبال شکستن و یا مفقود شدن و یا تعمیر وسایل کمک پزشکی ندارد.
(۱۷) نظر به تنوع وسایل کمک پزشکی و نامهای متفاوت در مواردیکه تشخیص نوع آن بر اساس نسخه و فاکتور با فهرست تعرفه ها امکان پذیر نباشد شوراهای پزشکی مکلفند نسبت به تعیین نوع وسیله با همان مشخصات و کاربرد مشابه بر اساس فهرست پیوست اقدام نمایند.
(۱۸) با توجه به اینکه شورای پزشکی در روزها و ساعات خاصی تشکیل میشود مقتضی است به منظور جلوگیری از مراجعات مکرر بیمه شدگان واحدهای درمانی زمان دقیق تشکیل شورای پزشکی و تغییرات احتمالی را به واحدهای اجرائی اعلام تا با اطلاع رسانی توسط واحد اجرائی از مراجعات مکرر بیمه شده و افراد تحت تکفل آنان جلوگیری به عمل آید.
Gi
سازمان تامین اجتماعی مدیر عامل
جمهوری اسلامی ایران
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
وارو
مرجع تایید آن دسته از وسایل کمک پزشکی که تعرفه آن تا مبلغ ۷۰۰,۰۰۰ ریال میباشد پزشک معتمد و اقلام با تعرفه بیش از این مبلغ و همچنین کنتاکت لنز و اقلام لباس سوختگی (ردیفهای ۱۳۳ تا (۱۵۲) شورای پزشکی خواهد بود. مراجع مذکور مکلفند پس از انجام معاینات لازم و رویت پروتز و اروتز تهیه شده در صورت صحت نسبت به تایید آن اقدام نمایند. ضمناً مرجع تایید پروتزهای دندانی دندانپزشکان معتمد و در صورت عدم دسترسی به دندانپزشک معتمد پزشکان معتمد خواهند بود.
(۴) در مواردیکه پرداخت هزینه وسایل کمک پزشکی مستلزم اخذ تائيديه مراجع پزشکی باشد شعب می بایست با تکمیل فرم پیوست نسبت به ارسال مدارک به مرکز درمانی ذیربط حسب مورد اقدام نمایند.
(۵) در صورتیکه عیب انکساری دو چشم از ده نمره بالاتر باشد و یا اختلاف قدرت انکساری دو چشم بیش از ۴ نمره باشد بهای کنتاکت لنز با تجویز پزشک متخصص معالج چشم پزشک و تائید شورای پزشکی قابل پرداخت خواهد بود و در این قبیل موارد بهای پروتز عینک پرداخت نخواهد شد.
(ع) منحصراً به آن دسته از بیمه شدگانی که بر اثر حوادث ناشی از کار نیازمند استفاده از پروتز دست مصنوعی الکترونیکی میگردند مشروط بر اینکه بیش از یک سوم کارایی قبلی خود را به دست آورده و از کار افتاده کلی تلقی نگردند هزینه مزبور بر اساس تعرفه های هلال احمر جمهوری اسلامی ایران و با تائید کمیسیون پزشکی قابل پرداخت میباشد.
بیمه شدگانی که دچار حادثه ناشی از کار گردیده و نیاز به وسایل کمک پزشکی دارند در صورتیکه نرخ وسایل تجویزی بابت آنان مطابق تعرفه های پیوست باشد همانند سایر بیمه شدگان با آنان رفتار خواهد شد و در صورتیکه نرخ وسایل تجویزی بابت آنان بالاتر از قیمت تعرفه ها باشد جهت تائید و اظهار نظر و تعیین مبلغ قابل پرداخت تا سقف تعرفه هلال احمر جمهوری اسلامی ایران ) میبایست حسب بند ۳ اقدام گردد.
وظایف واحدهای اجرائی
(۸) واحدهای اجرائی مکلفند پس از دریافت گواهی تجویز فاکتور خرید و تاییدیه مرجع پزشکی ذیربط حسب مورد و رعایت سایر شرایط مندرج در این دستوراداری و کنترل اطلاعات مندرج در فرم شماره ۶ ساماندهی و سیستم مکانیزه پروتز و اروتز استحقاق بیمه شده را احراز و سپس نسبت به پرداخت مبلغ وسیله مورد نظر مطابق با تعرفه های مندرج در فهرست پیوست از طریق سیستم مذکور اقدام و مدارک مزبور را پس از درج شماره و تاریخ سند و ثبت اطلاعات آن در فرم یاد شده جهت ارسال به بایگانی راکد در کلاسورهای مربوطه ضبط نمایند.
(۹) در مواردیکه شعب ذيربط اخذ تائیدیه تجویز عینک و سایر اقلام موضوع بند «۲» را ضروری تشخیص دهند (بطور مثال در مواردیکه برای کلیه اعضای خانواده و یا یک کارگاه وسیله ای به طور گروهی تجویز می گردد مجاز به ارجاع آن به پزشک معتمد یا شورای پزشکی حسب مورد خواهند بود.
Gi سازمان تامین اجتماعی مدیر عامل
جمهوری اسلامی ایران وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
شماره
تاریخ:
پیوست
(۱۹) مدیریت درمان استانها مکلفند این دستور اداری را در اختیار شوراهای پزشکی پزشکان و دندانپزشکان معتمد قرار داده تا مفاد آن را به دقت مطالعه و مورد عمل قرار دهند.
(۲۰) با عنایت به اینکه ارائه این حمایت به بیمه شدگان شاغل در کارگاههایی که دارای قرارداد واگذاری درمان یا تعهدات کوتاه مدت میباشند به عهده کارفرما است. لذا ادارات کل تامین اجتماعی استانها مکلفند این دستور اداری را به مؤسسات و شرکتهای مذکور ابلاغ نمایند.
(۲۱) ادارات کل استانها موظفند آمار مربوط به تعداد بیمه شدگانی که از پروتز و اروتز استفاده می نمایند را همه ماهه از طریق سایت به اداره کل امور فنی بیمه شدگان ارسال و اداره کل مذکور نیز هر سه ماه یکبار پایان هر فصل) آمار فوق الذکر را جهت بررسی به اداره کل درمان مستقیم اعلام نماید.
(۲۲) ضوابط این دستور اداری که جایگزین دستور العملهای قبلی می گردد از تاریخ صدور قابل اجرا خواهد بود.
(۲۳) شرکت مشاور مدیریت و خدمات ماشینی تأمین موظف است ضمن انجام اصلاحات لازم در سیستم مکانیزه پروتز و اروتز نسبت به نصب نرم افزار مربوطه در کلیه استانها اقدام نماید.
مسئول حسن اجرای این دستور العمل مدیران معاونین بیمه ای و روسا و کارشناسان ارشد امور فنی بیمه شدگان ادارات کل استانها و روسا و معاونین بیمه ای و مسئولین امور فنی بیمه شدگان واحدهای اجرائی در بخش بیمه ای و مدیران درمان رؤسا و کارشناسان ارشد کمیسیونهای پزشکی و طب کار روسای شوراهای پزشکی و پزشکان معتمد می باشند.